Постановление № 493 от 30.10.2023 Об утверждении Форм заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей
Дата публикации: 30.10.2023
Руководствуясь статьями 32, 37 Устава Тунгокоченского муниципального округа, в соответствии с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей, утвержденными постановлением администрации муниципального района «Тунгокоченский район» от 13.09.2023 г. № 383 (далее – Правила), муниципального района «Тунгокоченский район», постановляет:
1.Утвердить прилагаемые Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей (далее – Формы) согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.
2.Утвердить прилагаемую Типовую форму Договора об образовании (далее - Договор) согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
Обеспечить применение Форм и Договора при организации оказания муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в Тунгокоченском муниципальном округе в соответствии с социальным сертификатом (далее – муниципальная услуга) на условиях и в порядке, установленном Правилами.
4. Настоящее постановление опубликовать в газете «Вести Севера» и разместить на официальном сайте администрации Тунгокоченского муниципального округа в информационно-коммуникационной сети «Интернет».
5. Настоящее постановление вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы по социальным вопросам Тунгокоченского муниципального округа Мальцеву Светлану Валерьевну.
Глава Тунгокоченского
муниципального округа Н.С. Ананенко
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к постановлению администрации Тунгокоченского муниципального округа
от 30.10.2023 2023 № 493
Формы
заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей
Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, ________________________________________________, прошу зачислить моего
(Ф.И.О.)
ребенка на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
__________________________________________________________________________
(наименование программы)
в _________________________________________________________________________.
(наименование организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ___/___/___________
Номер СНИЛС ______________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактные данные: ___________________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
Должность
Фамилия ИО
___________________
________________________
______________________
Подпись
___________________________
Форма № 2
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, __________________________________________________, прошу зачислить меня
(Ф.И.О.)
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
__________________________________________________________________________
(наименование программы)
в _________________________________________________________________________.
(наименование организации)
Дата рождения ___/___/___________
Номер СНИЛС ______________________________________________________________
Адрес регистрации ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактные данные: ___________________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
Должность
Фамилия ИО
_____________________
_________________________
________________________
Подпись
___________________________
Форма № 3
Согласие на обработку персональных данных ребенка при ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И формировании СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) ________________________________
_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________, (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка;
2)вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)дата рождения ребенка;
4)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
6)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7)контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной почты, телефон);
8)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя) ребенка;
9)данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру дополнительного образования Забайкальского края, муниципальному опорному центру дополнительного образования детей муниципального района «Тунгокоченский район», созданному на базе муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования Дома детского творчества, также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фотографической карточки обучающегося,
2)данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,
3)данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4)данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка –в информационную систему «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных следующих персональных данных ребенка:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2)вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)пол;
4)дата рождения;
5)место (адрес) проживания;
6)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
8)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9)контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);
10)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Наименование: Региональный модельный центр Забайкальского края:
Адрес: 672007, Забайкальский край, г. Чита, ул. Фрунзе,1.
Муниципальный опорный центр:
Наименование: Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом детского творчества».
Адрес: Забайкальский край, Тунrокоченский район, поселок Вершино – Дарасунский, ул. Дарасунская, 98
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Форма № 4
Согласие на обработку персональных данных при ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И формировании СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________, (адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку моих персональных данных:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2)вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)дата рождения;
4)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
6)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7)контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);
8)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);
9)данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фотографической карточки обучающегося,
2)данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,
3)данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4)данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» (на такое предоставление согласие дается), на срок моего участия в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных моих персональных данных:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2)вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)пол;
4)дата рождения;
5)место (адрес) проживания;
6)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
8)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9)контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);
данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Наименование: Региональный модельный центр Забайкальского края:
Адрес: 672007, Забайкальский край, г. Чита, ул. Фрунзе,1.
Муниципальный опорный центр:
Наименование: Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом детского творчества».
Адрес: Забайкальский край, Тунrокоченский район, поселок Вершино – Дарасунский, ул. Дарасунская, 98
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: _____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Форма № 5
Согласие на обработку персональных данных ребенка при ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И формировании СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА без внесения таковых в информационную систему(ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) ________________________________
_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________, (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка;
2)вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)дата рождения ребенка;
4)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
6)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7)контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной почты, телефон);
8)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя) ребенка;
9)данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фотографической карточки обучающегося,
2)данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,
3)данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4)данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
В информационную систему «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения ребенка.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Наименование: Региональный модельный центр Забайкальского края:
Адрес: 672007, Забайкальский край, г. Чита, ул. Фрунзе,1.
Муниципальный опорный центр:
Наименование: Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом детского творчества».
Адрес: Забайкальский край, Тунrокоченский район, поселок Вершино – Дарасунский, ул. Дарасунская, 98
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: _____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Форма № 6
Согласие на обработку персональных данных при ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И формировании СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА без внесения ТАКОВЫХ В информационную систему (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________, (адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на оказание муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:
1)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2)вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3)дата рождения;
4)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5)фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
6)вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7)контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты, телефон);
8)данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);
9)данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:
1)фотографической карточки обучающегося,
2)данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,
3)данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4)данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор дополнительного образования Забайкальского края» (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на срок получения муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию социального сертификата на получение муниципальной услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Наименование: Региональный модельный центр Забайкальского края:
Адрес: 672007, Забайкальский край, г. Чита, ул. Фрунзе,1.
Муниципальный опорный центр:
Наименование: Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом детского творчества».
Адрес: Забайкальский край, Тунrокоченский район, поселок Вершино – Дарасунский, ул. Дарасунская, 98
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: _____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись
Форма № 7
ЗАЯВЛЕНИЕ Об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА(ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, _________________________________________________________, являющийся(щаяся)
(Ф.И.О.)
родителем (законным представителем):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ___/___/___________
Номер СНИЛС ______________________________________________________________
прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального сертификата сведения о моем ребенке, являющемся получателем социального сертификата:
_____________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является _____________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например: получение/замена паспорта)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей.
«____» ____________ 20__ года __________________/___________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
Должность
Фамилия ИО
_____________________
________________________
________________________
Подпись
___________________________
Форма № 8
ЗАЯВЛЕНИЕ Об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА(ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии)
Дата рождения ___/___/___________
Номер СНИЛС ______________________________________________________________прошу изменить следующие включенные в реестр получателей социального сертификата сведения:
_____________________________________________________________________________
(указываются сведения, подлежащие изменению)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причиной изменения указанных выше сведений является _____________________________________________________________________________
(указываются причины изменения сведений, например: получение/замена паспорта)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений в реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных сертификатов на получение
-
Постановление № 493 от 30.10.2023 Об утверждении Форм заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей
Дата документа: 09.11.2023
Тип документа: Другое
Организация: Администрация Тунгокоченского муниципального округа
